Choć nie jestem autorem tego tekstu to nie mogę przejść obojętnie kiedy go czytam kolejny raz. Proponuję by i salonowicze zapoznali się z nim wnikliwie. Zwracam uwagę, że tekst został napisany w 2009 roku, prawie 10 miesięcy przed 10 kwietnia ub. roku. Część z osób wypowiadających się w nim jest dziś na medialnym topie w związku ze smoleńską tragedią.
Podkreślenia w tekście są moją próbą zwrócenia uwagi czytelnika na ważne elementy zawarte w artykule .
Rzeczpospolita.pl - Cześć, giniemy!
Agnieszka Rybak 20-06-2009
Z jednej strony tragedia, ofiary i ich rodziny. Z drugiej konieczność rozwiązania zagadki, przy której często bledną scenariusze filmów kryminalnych. Badanie przyczyn wypadków lotniczych to zajęcie dla osób wyjątkowych
Największe wrażenie robi zawsze zapis ostatnich rozmów z załogą. „Dobranoc”. „Do widzenia”. „Cześć, giniemy!”. A dalej krzyk. Tak żegnali się piloci samolotu pasażerskiego Ił-62 „Tadeusz Kościuszko”, który w 1987 r. spadł w Lesie Kabackim. Załoga samolotu CASA – w ubiegłym roku rozbił się pod Mirosławcem – do końca nie zdawała sobie sprawy z powagi sytuacji. „Na kilka sekund przed uderzeniem w ziemię dostali nawet uspokajający komunikat od kontrolera” – opowiadał brat jednego z pilotów, któremu wojsko pozwoliło przesłuchać taśmę.
Najnowsza katastrofa airbusa, która rozegrała się 1 czerwca nad Atlantykiem, pozostawiła po sobie świadomość, że w dobie coraz większej technicyzacji i komputeryzacji człowiek może nigdy nie dociec przyczyn awarii. Edmund Klich, były pilot wojskowych odrzutowców, dziś szef cywilnej Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, wrócił właśnie z międzynarodowej konferencji w Chorwacji. Na jego biurku leżą niezrozumiałe dla niewtajemniczonych wydruki komputerowe z feralnego lotu airbusa. Największa zagadka ostatnich czasów ma szansę, jak „Titanic”, obrosnąć legendą. O jej przyczynach nikt z poważnych ekspertów od katastrof lotniczych spekulować nie chce. – To byłoby całkowicie niepoważne – mówi Klich. A cisza uruchamia wyobraźnię.
Przedstawiciele radzieccy i ginące dowody
W historii lotnictwa było wiele spektakularnych katastrof, jednak na szczęście jest ich coraz mniej, bo możliwości techniki są coraz większe – tłumaczy Tomasz Hypki, specjalista z dziedziny lotnictwa. W Polsce badaniem przyczyn katastrof lotniczych zajmuje się zawodowo kilkadziesiąt osób. Działają dwie komisje: wojskowa, która podlega szefowi Sztabu Generalnego, a także cywilna, której członków powołuje minister transportu, ale bez możliwości odwołania, co ma zapewnić zespołowi niezależność. Oprócz tego wypadki na bieżąco śledzą naukowcy i hobbyści.
Profesor Jerzy Maryniak pracuje na Politechnice Warszawskiej od 1956 r. Oprócz tego w Szkole Orląt w Dęblinie ma wykłady na temat badania wypadków lotniczych. Dochodzenie przyczyn katastrof to jego pasja. W domu trzyma fragmenty silników i dźwigni sterowania, zdjęcia wraków. Wszystko, co może być pomocne w wyjaśnieniu kolejnej zagadki.
Profesor zasłynął jako badacz okoliczności śmierci generała Sikorskiego. Jednak doświadczenie zdobywał przy analizowaniu największych katastrof polskiego lotnictwa pasażerskiego. Był członkiem komisji badającej wypadki iłów 62 – „Kościuszki” i „Kopernika”. Dochodzenia prowadził w czasach, kiedy w ustaleniach istotną rolę odgrywał czynnik polityczny. Producentem wadliwych samolotów był przecież bratni ZSSR. – Do obu tych spraw zostało delegowanych po pięciu, sześciu przedstawicieli radzieckich. Towarzyszyli nam, ale nie dopuszczaliśmy ich do śledztwa. Baliśmy się, że będą ginąć dowody – opowiada prof. Maryniak.
14 marca 1980 r. w forcie Okęcie, tuż koło lotniska, rozbił się powracający ze Stanów Zjednoczonych ił 62 „Mikołaj Kopernik”. Żadna z 87 osób znajdujących się na pokładzie nie przeżyła wypadku. Do momentu podejścia do lądowania załoga nie była świadoma zagrożenia. Problemy się ujawniły, gdy pilot chciał wysunąć podwozie, a lampka sygnalizująca pomyślne wykonanie tej czynności się nie zapaliła. Wtedy jeszcze nikogo to nie zaniepokoiło, ponieważ przepalanie się żarówek było w tych czasach nagminne. Procedura na tę okoliczność była więc ustalona: pilot zataczał drugi krąg przed lądowaniem, a mechanik w tym czasie wkręcał nową żarówkę, która powinna zaświecić. Gdy jednak pilot skierował samolot na dodatkowy krąg i zwiększył obroty silników, jeden z nich się rozpadł, uszkadzając dwa kolejne silniki, a także stery. Pilotowi Pawłowi Lipowczanowi (jego nazwiskiem nazwana została ulica na Okęciu) udało się lotkami tak pokierować samolotem, by ominąć znajdujący się na kursie dom poprawczy dla nieletnich. Maszyna uderzyła w fort, ale oprócz załogi i pasażerów nikt nie zginął.
Polscy eksperci zwrócili się do radzieckich producentów z pytaniem, czy mieli przypadki rozpadania się turbiny silnika iła 62. –Odpowiedzieli, że tak, ale tylko w laboratorium. I przesłali także zdjęcia. Przyjrzeliśmy się im uważnie. Okazało się, że było na nich mniej elementów turbiny, niż my znaleźliśmy po wypadku w terenie. To dało nam do myślenia, bo świadczyło o kłamstwie Rosjan. Gdyby rzeczywiście zdjęcia pochodziły z próby laboratoryjnej, byłyby na nich wszystkie elementy – wspomina prof. Maryniak.
Siedem lat później, 9 maja 1987 r., kolejny ił 62, „Tadeusz Kościuszko” – tym razem ze 183 osobami na pokładzie – spadł w Lesie Kabackim. Polska komisja ponownie stwierdziła, że przyczyną była wada silnika, choć konstruktorzy radzieccy zastosowali tu inny model niż w „Koperniku”.
„Kościuszko”, który miał lecieć do Stanów Zjednoczonych, zaczął się rozpadać już za Grudziądzem. Kawałki turbiny rozhermetyzowały kadłub samolotu, wywołały pożar w bagażniku, przecięły wiązkę przewodów elektrycznych odpowiedzialnych za sterowanie i zapisywanie parametrów lotu, uszkodziły silnik zewnętrzny. – Poskładaliśmy kawałki turbiny, zbadaliśmy silnik i stwierdziliśmy, że to on był przyczyną katastrofy. Radzieccy uczeni utrzymywali zaś, że zniekształcenia elementów silnika powstały od uderzenia w ziemię – opowiada prof. Maryniak. W moskiewskiej prasie Rosjanie pisali, że Polacy kierują się emocjami i nie potrafią swoich hipotez udowodnić naukowo.Mieli jednak pecha. Kilka miesięcy później, 5 października 1987 r., inny samolot, tym razem tupolew, leciał do Mediolanu, a doleciał do Milanówka. Silnik uległ uszkodzeniu, na szczęście jednak pilot zdołał wrócić na lotnisko i wylądować. Tupolew miał zainstalowany taki sam silnik jak „Kościuszko”. – I okazało się, że awarie silnika były identyczne! Porobiliśmy porównawcze fotografie silnika „Kościuszki”, który uderzył w ziemię, i samolotu, który doleciał. Złośliwie powklejałem je obok siebie tuż przy orzeczeniu ekspertów radzieckich – opowiada Maryniak.
Co mogło zawieść
Dziś śledztwa mogą się toczyć bez problemów politycznych. Choć zawsze towarzyszą im emocje – jak przy badaniu przyczyn katastrofy CASY w styczniu 2008 r., podczas której pod Mirosławcem zginęło 20 wysokich rangą dowódców wojskowych. Raport 30osobowej komisji badającej przyczyny wypadku był druzgocący i dla pilotów, i dla procedur obowiązujących na lotniskach. Oprotestowały go rodziny pilotów, twierdząc, że ustalenia są krzywdzące dla ich bliskich. Brat jednego z pilotów twierdził nawet, że otrzymał pogróżki, gdy zaczął interesować się sprawą. A w rocznicę wydarzenia TVN Warszawa twierdziła, że dotarła do załączników raportu, z których miało wynikać, iż zawinili nie piloci, lecz sprzęt. Ministerstwo Obrony zaprzeczyło tym doniesieniom, ale jednocześnie zapowiedziało, że załączniki do raportu pozostaną tajne.
Cywilna komisja badająca przyczyny katastrof działa od 2002 r. Rocznie bada ok. 70 – 80 wypadków lotniczych, nadzoruje badanie przyczyn ok. 500 incydentów. Przy czym każdego roku zgłoszonych do niej wypadków i incydentów lotniczych przybywa. – Komisja nie karze, nie szuka winnych, więc ludzie chętniej zgłaszają zdarzenia – tłumaczy jej przewodniczący Edmund Klich. – Badanie każdej sprawy prowadzi się pod kątem organizacji lotu, problemów technicznych, pogody i działania pilota. Nie wystarczy jednak powiedzieć: błąd pilota. Zawsze trzeba zadać pytanie, co go poprzedziło. Dlaczego pilot popełnił błąd? Był zmęczony? Niedoszkolony? Nie skupił uwagi?
To, co członkowie komisji zastają na miejscu, jest mieszanką tragedii i tajemnicy. – Mamy świadomość, że stoimy nad ludzkim grobem – mówi Edmund Klich. Dlatego przed oględzinami symboliczni oddają cześć zmarłym minutą ciszy. Ci, którzy zaczynają pracę w komisji, przy pierwszej ofierze śmiertelnej zwykle przeżywają szok. – To jest trauma wpisana w zawód, dlatego nie wszyscy chcą go wykonywać – opowiada Klich. W niektórych krajach śledczy badający przyczyny katastrof mają zapewnioną pomoc psychologa. W Polsce w ostatnich latach wypadków śmiertelnych na szczęście nie było wiele. W ubiegłym roku zginęło w lotnictwie cywilnym osiem osób, w 2007 r. – 22 osoby. Wojskowej statystyce zaszkodził ubiegłoroczny wypadek samolotu CASA. W 2007 r. nie było wypadków śmiertelnych.
Podczas śledztwa trzeba powściągnąć emocje, zracjonalizować działania. Miejsce wypadku zawsze zabezpiecza policja lub wojsko. Odgradza się je taśmami od przygodnych gapiów. Śledczy z komisji krok po kroku badają teren. Oglądają wrak samolotu.Istotne są oględziny zwłok. Na podstawie ich położenia i stwierdzonych obrażeń można się czasem zorientować, kto pilotował samolot.Bywa jednak i tak, że wątpliwości pozostają do końca. W sierpniu 2005 r. w Narybiu koło Łęcznej zginął generał Jacek Bartoszcze. Wypadek wstrząsnął środowiskiem lotników, Bartoszcze był bowiem uznawany za autorytet. Absolwent Wyższej Szkoły Oficerskiej w Dęblinie, kształcił się również w Stanach Zjednoczonych, przez dwa lata dowodził pułkiem lotnictwa myśliwsko-bombowego w Świdwinie. Był pierwszym polskim pilotem przeszkolonym na F-16. W chwili wypadku dowodził wojskami lotniczymi, zaledwie pięć dni wcześniej odebrał nominację na generała brygady. Zginął zaś w wypadku awionetki, do której podczas pikniku wsiadł z jej właścicielem, belgijskim przedsiębiorcą.
Chociaż udało się ustalić, że przyczyną był błąd pilota – samolot wszedł w zakręt na małej wysokości, przy prędkości zbliżonej do krytycznej, bez zwiększenia mocy silnika – śledczy nie byli w stanie dociec, kto faktycznie w tym feralnym locie pilotował maszynę. O tym, że za sterami siedział Bartoszcze, świadczyły jedynie przesłanki: prędkościomierz przesunięty na jego stronę i obrażenia ciała.
Śledczy wiele godzin poświęcają oględzinom miejsca. Jeśli wrak leży w jednym miejscu, może to świadczyć, że samolot rozbił się w całości. Gdy części są porozrzucane na dużym terenie, najprawdopodobniej maszyna rozsypała się już w powietrzu. Dokumentację zaczyna się od zrobienia szkicu terenu. Na nim zaznaczane są znajdowane części i ich położenie. Robi się zdjęcia i dokładnie je opisuje. Ważne są notatki z własnych spostrzeżeń. Trzeba je robić bardzo dokładnie, nigdy bowiem nie wiadomo, co w późniejszej fazie dochodzenia będzie istotne. Potem części przewozi się do hangaru i ustawia na obrysie samolotu, który uległ wypadkowi.
Która strona jest lewa
Członkowie ekipy na miejscu ustalają listę świadków. Zasadą jest, że zeznania składają w miejscu, w którym stali w momencie wypadku. Świadek określa bowiem położenie samolotu względem siebie. Żeby zeznania były jednoznaczne, trzeba operować jednakowym językiem – choćby ustalić, która strona dla świadka jest lewa, a która prawa.
Trzeba pamiętać, że świadkowie wypadku lotniczego z takim zdarzeniem spotykają się po raz pierwszy. Ważne jest, by dać im opowiedzieć o nim własnymi słowami. Gdy mówią, że samolot krążył, może to oznaczać, że po prostu leciał, a nie – jak to jest przyjęte w terminologii lotniczej – leciał po zakręcie. Gdy mówią, że kołował, mogą mieć na myśli to, że zataczał w powietrzu pętlę. W języku lotniczym natomiast kołowanie oznacza ruch po ziemi. Spostrzeżeń świadków nie wolno lekceważyć. Zasada jest taka, że najpierw opowiadają własnymi słowami, a dopiero potem zadaje się im szczegółowe pytania.
Edmund Klich badał kiedyś sprawę wypadku, w którym w szczerym polu zginął pilot oblatywacz. Jedynym świadkiem była pracująca w pobliżu na polu kobieta. Ona nie widziała zdarzenia, twierdziła jednak, że czterokrotnie, raz za razem, słyszała huk. Badający sprawę byli wobec jej zeznań sceptyczni. Jednak po dokładnym przeanalizowaniu okazało się, że kobieta miała rację. Pierwszym hukiem, który słyszała, było oderwanie się skrzydła maszyny. Drugim wystrzelenie spadochronu – samolot był bowiem wyposażony w system ratownictwa. Trzeci odgłos wydało jego rozpinanie się, czwarty – zderzenie maszyny z ziemią.
Problem żołnierza weterana
Zdoświadczeń ekspertów badających sprawy wypadków wynika, że z zebraniem zeznań nie należy zwlekać. Pamięć świadka szybko mogą bowiem „zainfekować” ludzie, z którymi się kontaktuje. – Zawsze może się znaleźć jakiś były weteran wojskowy, żołnierz, który był w lotnictwie i liznął trochę wiedzy. Jak ma wyobraźnię, dobuduje do tego teorię i przekona świadka, że widział on lub słyszał co innego niż w rzeczywistości – opowiada Klich.
Ludzie związani z branżą mają bowiem potrzebę racjonalizowania zdarzeń, których są świadkami. Piloci obserwujący lot generała Bartoszcze sugerowali komisji: kręcił beczki na małej wysokości. Po zbadaniu sprawy okazało się, że owe „beczki”, czyli ryzykowne manewry, samolot wykonywał już sam, gdy pilot utracił nad nim kontrolę.
W przypadku małych samolotów, w których nie instaluje się czarnej skrzynki, zeznania świadków i wrak to często jedyne dane, jakimi dysponują śledczy. Do ustalenia przyczyn wypadku mogą się przyczynić notatki pilota. W Krośnie rozbił się samolot, którego pilot podczas lotu robił zapiski. Odnotowywał obroty silnika oraz wzrost prędkości o każde 5 km. Między prędkością 200 a 205 km/godz. zapiski się urywają, co wskazywało na moment rozsypania się maszyny. Tyle że śledczy ustalili, iż ten model wytrzymywał prędkość do 240 km. Co więc się stało? Kiedy komisja przystąpiła do badania stanu technicznego, okazało się, że prędkościomierz wskazywał prędkość z błędem ponad 30 km na godzinę.
Przestroga dla innych
Bywa, że znalezienie prawdopodobnej przyczyny katastrofy zajmuje wiele czasu. Klich opowiada, że po poprzednikach odziedziczył sprawę śmiertelnego wypadku Irakijczyka, który uczył się w Polsce pilotować samolot zrzucający wodę. Papiery sprawy leżały, ale na ich podstawie nie można było nic uchwycić.
– Studiowałem kilka razy te dokumenty. Dowiedziałem się, że pilotem był chłopak drobny, filigranowy. Samolot, którym leciał, jest zaś trudny w pilotowaniu, ma duże obciążenie na sterach, lotnicy nazywają go z szacunkiem Pan Dromader. Jest powiedzenie, że błędów się nie wybacza – opowiada Klich. Wyjaśnienie przyszło wraz z rozszyfrowaniem zapisu kawałka kasety, którą przesłuchujący zakwalifikowali jako nieczytelną. Po wielokrotnym słuchaniu Klich usłyszał na niej wreszcie: „fasten belts”, co oznaczało, że pilot miał problemy z dociągnięciem pasów. Po przesłuchaniu kolejnego nagrania okazało się, że kierownik lotu popędzał go ze startem. – Prawdopodobnie pilot wystartował z pasami niedociągniętymi. Kiedy zrzucił wodę, lżejszy o 500 kg samolot wyskoczył w górę, a pilot razem z nim. W ten sposób stracił kontakt ze sterem – mówi Klich.
Wyjaśnieniem najtrudniejszym do zaakceptowania są proste błędy wytrawnych, doświadczonych pilotów. Podczas pokazu lotniczego 1 września 2007 r. zginęło dwóch członków grupy Żelazny, w tym jej lider Lech Marchelewski. Kiedy śledczy zaczęli przyglądać się opisom akrobacji, doszli do wniosku, że są w nich elementy niemożliwe do bezpiecznego wykonania. Istnieje moment, kiedy lider musiałby naraz widzieć samoloty nadlatujące z dwóch stron, czego percepcja człowieka nie jest w stanie dokonać. Poza tym odkryli, że lider grupy brał silne leki, które nie pozwalają nawet na prowadzenie samochodu. – Rodzina prosiła, by tego nie ujawniać w raporcie, że są to sprawy osobiste. My jednak nie możemy niczego zatajać. Nasze prace mają służyć innym pilotom za przestrogę – mówi Klich.
Inny przykład: dwóch doświadczonych pilotów, inżynierów z politechniki, poleciało z Kołobrzegu na piknik do Kętrzyna. W drodze powrotnej po zatankowaniu odbywali lot po kręgu, potem lecieli na zwiększonych obrotach silnika, pod wiatr. Zaplanowali jednak jeszcze odwiedzenie rodziny w Koszalinie, żeby jej pomachać. Zdążyli pozdrowić żonę jednego z nich, gdy nad centrum miasta zgasły im silniki. Spadli i zginęli, bo skończyło im się paliwo.
Każdy wypadek jest zaskoczeniem. Zaczyna się przeważnie od drobiazgu, a prowadzi do katastrofy. Dlatego śledczych z komisji najbardziej cieszy badanie takich sytuacji, kiedy wypadku udaje się uniknąć. Niecałe trzy lata temu nad Warszawą dwa duże samoloty prawie się musnęły. Komisja powiadomiona o incydencie znalazła kilkanaście przyczyn, dla których tak się stało. – Dogłębne badanie pomogło kontrolerom lotu. To są kroki milowe, kiedy poprawia się system w lotnictwie – mówi Klich.
Zacytowałem go w całości by zmusić do refleksji nad tym co obecnie widać w sprawie wyjaśniania wydarzeń z 10 kwietnia 2010 roku.
Zastanawia mnie czemu nie widać analogi w poczynaniach badaczy smoleńskiej katastrowy. Co się zmieniło w głowach tych ludzi, że nie dopilnowali tego o czym doskonale wiedzieli.
